様式第７号の６（第15条関係）

土砂災害特別警戒区域照会願出書（土石流による場合）

　特別警戒区域における居室を有する建築物の構造耐力基準に関する建築基準法施行令第80条の３及び同施行令第82条の５第８号の適用に際し、土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律第９条第１項及び同条第２項並びに同法施行令第４条に基づき長崎県知事が指定し、又は定める事項について確認等が必要ですので、下記のとおり照会します。

　　年　　月　　日　

　長崎県知事　様
　（砂防部局）

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　太線の枠内には記入しないで下さい。
建築主住所・氏名	電話　　（　　　　　）　　　　　　―	
設計者住所・氏名	電話　　（　　　　　）　　　　　　―	
照会を要する敷地の地名及び地番	　	
照会を要する敷地の面積	　	
特別警戒区域の名称及び指定番号	　	
(自然現象)土石流	想定される土石流の高さ	ｍ　　　　　	
	想定される土石流による最大の力	kN／㎡　　	
特別警戒区域と建築物の敷地との関係	別添図面（配置図・敷地断面図）のとおり。	

受付欄	　	照合欄	　　年　　月　　日　　	
　		　　上記のとおり回答します。

振興局・支所長　　　　　　　　　　　　　印　　	
注）　建築物の位置により上記数値が変動するので、計画の変更がある場合は速やかに協議してください。
＜作成要領＞
１．別添図書である申請建築物の配置図及び敷地断面図には申請建築物を実線で表示し、不動の構造物との離れを記入してください。なお、建替えの場合は、上記配置図に既存建築物を破線で表示してください。（不動の構造物とは、河川、道路等の構造物及び隣接する家屋等を指します。）
２．添付図面には照合した旨がわかる確認印を押印しますので、建築確認申請の図面と同じものを使用してください。
３．この様式は２部作成し提出してください、一部は返却します。
４．「建築確認申請書（正本）」には返却されたものの写しを添付し、原本は、「建築確認申請書（副本）」に添付してください。
５．本様式において、塀等の構造物にて対策工を行う場合は、様式中「建築物」を「塀等」に読み替えるものとする。