様式第1号（第2条関係）
甲種漁港施設滅失（損傷）届

年　　月　　日

　　　長崎県知事　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、事務所の所在地）　　　　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名押印又は自署のいずれ　　
かによること。

　　下記のとおり甲種漁港施設を滅失（損傷）したので、長崎県漁港管理条例第３条第２項の規定により届け出ます。

記

　１　漁港名　　　　　　　　　　　　漁港
　２　漁港施設の種類及び名称
　３　漁港施設の所在地
　４　滅失（損傷）の日時　　　　年　　月　　日午前（午後）　　時
　５　滅失（損傷）の内容
　６　原因（経過）
　７　滅失（損傷）の見積額
　８　保全又は復旧のためとった応急措置
　９　その他特記事項
　10　添付書類
　※　現場見取図（位置図）及び届出者の責に帰すべき事由によるものでないと認められる場合は、その理由を証する書類等の関係図書を添付すること。