様式第3号（第5条関係）
停係泊禁止区域における停係泊許可申請書

年　　月　　日

　　長崎県知事　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名押印又は自署のいずれ　　　
かによること。

　　下記のとおり停係泊禁止区域に停係泊したいので、長崎県漁港管理条例第６条第２項第３号の規定による許可を受けたく申請します。

記

　１　漁港名　　　　　　　　　　　　漁港
　２　船名、種類及び総トン数
　３　漁船登録番号又は船舶番号
　４　停係泊の位置
　５　停係泊の方法
　６　停係泊の期間　　　　　年　　月　　日午前（午後）　　時から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日午前（午後）　　時まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日の午前（午後）　　時から
　　　　　　　　　　　　　　　　　日後の午前（午後）　　時まで）
　７　停係泊の理由
　８　船舟使用者の住所及び氏名
　９　その他特記事項
　10　添付書類
　※　位置図等の関係図書を添付すること。