様式第4号（第6条関係）
危険物等荷役許可申請書

年　　月　　日

　　長崎県知事　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名押印又は自署のいずれ　　　
かによること。

　　下記のとおり荷役したいので、長崎県漁港管理条例第７条第２項の規定により申請します。

記

　１　漁港名　　　　　　　　　　　　漁港
　２　船名、種類及び総トン数
　３　漁船登録番号又は船舶番号
　４　荷役しようとする場所
　５　荷役する危険物等の品名及び数量
　６　荷役の方法
　７　荷役の期間　　　　　　年　　月　　日午前（午後）　　時から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日午前（午後）　　時まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日の午前（午後）　　時から
　　　　　　　　　　　　　　　　　日後の午前（午後）　　時まで）
　８　危険物等の取扱責任者の住所及び氏名
　９　荷役の理由
　10　その他特記事項
　11　添付書類
　※　位置図、危険物等の取扱責任者の身分証明書の写し及び荷役に使用する自動車が判明している場合は当該自動車の登録番号を証する書面等の関係図書を添付すること。