様式第7号（第10条第１項関係）
漁港施設利用届

年　　月　　日

　　長崎県知事　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、事務所の所在地）　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名）

　　下記のとおり甲種漁港施設を利用しますので、長崎県漁港管理条例第11条第１項の規定により届け出ます。

記

　１　漁港名　　　　　　　　　　　漁港
　２　船名、種類及び総トン数
　３　漁船登録番号
　４　利用する漁港施設の名称
　５　利用の目的
　６　利用の位置
　７　利用の期間　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）まで
　８　利用の面積
　９　船揚場の利用日数　　　延べ　　日
　10　漁船使用者の住所及び氏名
　11　利用料
　12　特例利用料納入済証番号
　13　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　14　その他特記事項
　15　添付書類
　※　必要に応じて位置図、求積図、利用計画書等の関係図書を添付すること。