様式第8号（第11条関係）
漁港施設占用・工作物新築等許可申請書
年　　月　　日
　　長崎県知事　　　　様
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名又は自署のいずれかに　　　
よること。
　　下記のとおりをしたいので、長崎県漁港管理条例第12条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記
　　（施設の占用の場合）
　１　漁港名　　　　　　　　　　漁港
　２　占用の目的
　３　占用の場所
　４　占用の面積
　５　占用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日から　　　　年　　月　　日間）
　６　占用料
　７　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　８　その他特記事項
　９　添付書類

　　（工作物の新築等の場合）
　１　漁港名　　　　　　　　　　漁港
　２　工事の区分　　　　新築　　改築　　増築　　除去
　３　工事の目的
　４　工事の場所
　５　工事の概要
　　①　実施方法
　　②　面積、延長、深さ、高さ
　６　工事の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日から　　　　日間）
　７　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　８　その他特記事項
　９　添付書類
　※　位置図、平面図、求積図、断面図、構造図、利用計画図及び設計図書等の関係図書を添付すること。