様式第9号の2（第12条第1項関係）
指定施設使用許可申請書（船舟用）
年　　月　　日
　　長崎県知事　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名又は自署のいずれかに　　　
よること。
代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名又は自署のいずれかに　　　
よること。

　　下記のとおり指定施設を使用したいので、長崎県漁港管理条例第12条の２第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
　１　漁港名　　　　　　　　　漁港
　２　船名及び種類
　３　船の諸元（総トン数、長さ、幅、深さ、色、推進機関の種類及び馬力数）
　４　船質
　５　船舶番号、船舶検査済票の番号又は漁船登録番号等
　６　使用する漁港施設の名称
　７　使用の目的
　８　使用希望位置（泊地名）
　　　第１希望
　　　第２希望
　　　第３希望
　９　使用の期間　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）まで
　10　使用の面積
　11　船舟使用者の住所及び氏名
　12　使用料
　13　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　14　その他特記事項
　15　添付書類

　※１　船舶検査証書の写し、船舟使用者の海技免状の写し、誓約書、当該船舟に係る損害賠償保険証券の写し、位置図等の関係図書を添付すること。
　　２　申請人であって本県内に住所若しくは居所を有しない者又は船体管理を使用希望施設の近隣に居住する者に委託若しくは委任する者は、本県内に居住する代理人を選定し、所定の箇所に代理人の氏名を記載し、又は代理人の承諾書を添付すること。
　　３　５の船舶番号等の項は、長崎県プレジャーボート対策要綱に基づく登録番号の記載で足りる。