様式第11号（第13条関係）
目的外使用許可申請書

年　　月　　日

　　長崎県知事　　　　様

申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名
氏名　氏名の記載については、記名又は自署のいずれかに　　　
よること。

　　下記のとおり漁港施設を目的外使用したいので、長崎県漁港管理条例第12条の２第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１　漁港名　　　　　　　　　　漁港
　２　漁港施設の種類及び名称
　３　使用の場所
　４　使用の面積
　５　使用目的
　６　使用の期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　（許可された日から　　　　日間）
　７　使用の理由
　８　使用料
　９　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　10　その他特記事項
　11　添付書類

　※　位置図、平面図、求積図、断面図及び利用計画等の関係図書を添付すること。