様式第12号（第15条関係）
指定施設利用届
年　　月　　日
　　長崎県知事　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（法人にあっては、事務所の所在地）　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者又は責任者の氏名）

　　下記のとおり甲種漁港施設を一時的に利用したいので、長崎県漁港管理条例第12条の３第３項の規定により届け出ます。
記
　１　漁港名　　　　　　　　　　漁港
　２　船名及び種類
　３　船舶の諸元（総トン数、長さ、幅、深さ、色、推進機関の種類及び馬力数）
　４　船質
　５　船舶番号又は船舶検査済票の番号等
　６　利用する漁港施設の種類及び名称
　７　利用の目的
　８　利用の位置
　９　利用の期間　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（午前（午後）　　時）まで
　10　利用の面積
　11　船舟使用者の住所及び氏名
　12　利用料
　13　誓約事項
　　□　次の各号に該当する行為を行わないことを誓約します。
（１）公の秩序又は善良の風俗を害する行為
（２）集団的又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になる行為
※　誓約事項について誓約する場合は、□にレ印を記入すること。
※　誓約がない場合は届出の形式上の要件に適合しないものとなります。
　14　その他特記事項
　15　添付書類

　※　必要に応じ、位置図、求積図、利用計画書等の関係図書を添付すること。