様式第16号（第20条関係）
土地
水面	の	立入
使用	許可申請書	
年　　月　　日

　長崎県知事　　　　様	
住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地）　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者又は
責任者の氏名　　　　　　　　　　　
氏名の記載については、記名押印又は
自署のいずれかによること。　　　　		
　	
　次のとおりのをしたいので、漁港及び漁場の整備等に関する法律第24条第１項後段の規定による許可を受けたく関係書類を添えて申請します。	
漁港名	　	
土地立入水面使用	の目的	　	
土地立入水面使用	の場所	　	
土地立入水面使用	の面積	　	
土地立入水面使用	の期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　添付書類　漁港平面図
　　　　　　詳細平面図