様式第17号（第20条関係）
漁港施設処分許可申請書	
年　　月　　日

　長崎県知事　　　　様	
住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地）　	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者又は
責任者の氏名　　　　　　　　　　　
氏名の記載については、記名押印又は
自署のいずれかによること。　　　　		

　次のとおり漁港施設を処分したいので、漁港及び漁場の整備等に関する法律第37条第１項の規定による許可を受けたく関係書類を添えて申請します。	
漁港名	　	
漁港施設の名称構造及び機能	　	
漁港施設の場所	　	
漁港施設の経緯	　	
漁港施設の処分の内容及び理由	　	
漁港施設の処分後の処置	　	
　添付書類　漁港平面図、詳細平面図