様式第１号
　	受付印	　	登録番号	
			　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
　			申請者	住所又は所在地	　	

年　　月　　日　

　長崎県
長　宛		氏名又は名称並びに代表者名	　	
		個人番号又は
法人番号										右づめでご記入ください		
																		
		応答部署名及び
担当者氏名	（電話　　　　　　　　　　　　）	
		焼却施設	名称	　	
			所在地	（電話　　　　　　　　　　　　）	
産業廃棄物税課税の特例に係る焼却施設	認定申請継続届出	書	
　長崎県産業廃棄物税条例施行規則（以下「規則」という。）第４条第１項（第３項）により、下記のとおり課税の特例に係る焼却施設の認定を申請し（継続を届け出）ます。	
申請（届出）の区分
（該当するものの□にレ印）	□　①　規則第３条第１項第１号該当（産業廃棄物を原料とした製品等を製造するための焼却施設）
□　②　規則第３条第１項第２号該当（産業廃棄物による発電を行う焼却施設）
□　③　規則第３条第１項第３号該当（産業廃棄物を焼却処理する際の焼却熱を回収し製品の製造工程に利用する焼却施設）
□　④　規則第３条第２項第１号該当（ＢＳＥに関連した、患畜、牛の特定部位及び死亡牛などの焼却処理を行う焼却施設）	
施設の種類
（該当するものの□にレ印、「その他」は（　）に施設の種類を記入）	□通常焼却施設（ストーカー炉、流動床炉等）　□溶融施設　□焼成施設
□焙焼施設　□焼結施設　□ガス化燃焼施設（炭化施設を含む）
□ガス化溶融施設　□ガス化改質施設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業の概要
（産業廃棄物の受け入れ、製品製造や熱回収の工程、焼却処理後の燃え殻の流れ等、一連の流れの説明）	　	
特例を受けようとする搬入に係る産業廃棄物の種類	　	
製品・電力等の販売・提供先
（①～③の場合記入）	　	
特例の適用を受けようとする排出事業者（①の場合記入）	　	
搬入開始（予定）年月日
（継続の場合は空欄）	　　　　年　　月　　日	
その他参考事項
（継続の場合は認定年月日）	　	
（注）１　施設の図面等、申請者の事業内容に関する資料、処理工程及び製品・電力等の販売・提供等に関する資料、新規事業の場合は事業計画書など、特例の要件に該当することを証する資料を添付してください。なお、必要に応じて別途資料の提出をお願いすることがあります。
　　　２　認定に当たっては、申請内容を確認するため、現地での調査を行います。