申請・届出の様式一覧

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 申請書・届出書様式

※電子申請届出システムにおける届出・申請では、様式の作成・提出は不要です。

新規指定(許可)申請書

指定(許可)申請書(第一号(一))[Excelファイル/43KB]

指定(許可)更新申請書

指定(許可)更新申請書(第一号(二))[Excelファイル/30KB]

証紙貼付用紙(証紙による納付は令和7年3月で終了いたします。)

証紙貼り付け用紙[Wordファイル/69KB]

変更届出書

変更届出書(第一号(五))[Excelファイル/25KB]

その他の届出書

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(第一号(三))[Excelファイル/32KB]

指定を不要とする旨の申出書(第一号(四))[Excelファイル/22KB]

再開届出書(第一号(六))[Excelファイル/21KB]

廃止・休止届出書(第一号(七))[Excelファイル/24KB]

指定辞退届出書(第一号(八))[Excelファイル/23KB]

介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(第一号(九))[Excelファイル/23KB]

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(第一号(十))[Excelファイル/23KB]

介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(第一号(十一))[Excelファイル/21KB]

付表・チェックリスト

  1. 訪問介護[Excelファイル/44KB]
  2. 訪問入浴介護[Excelファイル/37KB]
  3. 訪問看護[Excelファイル/42KB]
  4. 訪問リハビリテーション[Excelファイル/40KB]
  5. 居宅療養管理指導[Excelファイル/35KB]
  6. 通所介護[Excelファイル/64KB]
  7. 通所リハビリテーション[Excelファイル/48KB]
  8. 短期入所生活介護(単独型)[Excelファイル/48KB]
  9. 短期入所生活介護(空床・特養併設)[Excelファイル/52KB]
  10. 短期入所生活介護(特養以外併設)[Excelファイル/53KB]
  11. 短期入所療養介護[Excelファイル/58KB]
  12. 特定施設入居者生活介護[Excelファイル/43KB]
  13. 福祉用具貸与[Excelファイル/32KB]
  14. 特定福祉用具販売[Excelファイル/31KB]
  15. 介護老人福祉施設[Excelファイル/54KB]
  16. 介護老人保健施設[Excelファイル/61KB]
  17. 介護医療院[Excelファイル/122KB]

 

標準様式

標準様式1_01_勤務表_訪問介護[Excelファイル/106KB]

標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護[Excelファイル/84KB]

標準様式1_03_勤務表_訪問看護[Excelファイル/102KB]

標準様式1_04_勤務表_通所介護[Excelファイル/305KB]

標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション[Excelファイル/302KB]

標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護[Excelファイル/197KB]

標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売[Excelファイル/103KB]

標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護[Excelファイル/320KB]

標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護[Excelファイル/319KB]

標準様式1_10_勤務表_介護医療院[Excelファイル/326KB]

標準様式1_11_勤務表_汎用[Excelファイル/138KB]

標準様式2_受託居宅サービス事業所等[Excelファイル/14KB]

標準様式3_平面図[Excelファイル/12KB]

標準様式4_設備・備品等一覧表[Excelファイル/14KB]

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル/11KB]

標準様式6_誓約書[Excelファイル/28KB]

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル/11KB]

参考様式

経歴書(参考様式2)[Wordファイル/43KB]

指定居宅サービスと介護予防サービスの同時更新について

 指定居宅サービスと介護予防サービス両方の指定を受けており、サービス指定日が異なる事業所において、有効期限をあわせて更新する場合は、次の申出書を申請書類に添付してください。

指定更新を合わせる旨の申し出書(長崎県)[Wordファイル/16KB]

 更新手数料を前倒しで払うことになりますが、有効期限を揃えることで6年に2回の更新申請書類作成を1回にすることができます。
※指定権者が長崎県となっているサービス種別に限ります。

老人福祉法に基づく届出・申請の様式

老人居宅生活支援事業開始届[Wordファイル/15KB]

老人デイサービスセンター等設置届[Wordファイル/13KB]

老人ホーム設置認可申請書[Wordファイル/15KB]

特別養護老人ホーム設置認可申請チェックリスト[Excelファイル/25KB]

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  • 長寿社会課
  • 郵便番号 850-8570  
    長崎県長崎市尾上町3番1号
  • 電話番号 内容に応じて各班へご連絡ください。企画指導班(095-895-2431)、地域包括ケア推進班(095-895-2434)、施設・介護サービス班(095-895-2436)、介護人材確保推進班(095-895-2440)
  • ファックス番号 095-895-2576