アスベスト調査報告書
　　年　　月　　日　
　建築主事　　　　　　　　様
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　既存建築物のアスベスト使用状況について、調査した結果を報告します。
　この報告書に記載した事項は、事実に相違ありません。
１　調査者	資格	（　　　）級建築士　　（　　　　　）登録　第　　　　　　　　号	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	建築士事務所名	（　　　）級建築士事務所　　（　　　　　）知事登録　第　　　　　　　　号	
	所在地	　	
	電話番号	　	
２　計画概要
（工事建物）	建築物の名称	　	
	確認済証年月日	　　年　　月　　日	確認済証番号	第　　　　　　　　号	
	検査済証年月日	　　年　　月　　日	検査済証番号	第　　　　　　　　号	
	建築場所	　	
	建築物の概要	用途	　	構造	　	階数	地上　階／地下　階	
	工事種別	□増築　□改築　□大規模の修繕　□大規模の模様替　□用途変更	
	既存・増改築部分の面積関係	　	　	　	　	　	
			　	着手年月日	延べ面積				
			今回増改築部分	　	㎡				
			基準時以降増改築部分	年　　月　　日	㎡				
			計	　	㎡	Ａ			
			　	　			
			既存部分	　	㎡	Ｂ	Ａ／Ｂ＝	％	　	
			※基準時　平成18年10月１日	　	　	　	
３　調査結果	石綿等規制材料の有無	□有り　　　□無し	
	石綿等規制材料の有りの場合	使用商品名	　	
		施工部位	□建築物	□柱　□梁　□壁　□屋根　□床	
				□設備（使用部位：　　　　　　　　　　　　　　）	
				□その他（使用部位：　　　　　　　　　　　　　）	
			□工作物	工作物の種類：（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
				使用部位：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		石綿含有量	　　　　　　　　　　　　％	
		石綿含有量証明資料	□メーカーカタログ添付　　□メーカー証明書添付
□検査機関による証明書添付
（検査機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		石綿等規制材料施工範囲図	別添のとおり