管理者との協議経過書

敷地の地名地番	　	
公共施設、空地の種類	　	
公共施設、空地の名称	　	
公共施設、空地の管理者	　	
建築計画の概要	　	
協議項目	協議内容	協議結果（条件）	
　	　	　	
協議年月日	　	
協議担当者職氏名	　	
　上記の協議経過について、事実に相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名