様式第８号の３（第16条、第28条の２関係）

通行承諾書一覧表
年　　月　　日

　　建築主　　住　　所
　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　様

　当該私道の通行について、承諾いたします。

承諾年月日	関係土地の地名地番	土地所有者の住所	土地所有者の氏名	印	

					

					

					

					

					
備考		
　（注）１　氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
　　　　２　地積図を添付して下さい。
　　　　３　備考欄は、承諾に関する特記事項を記入して下さい。