道路位置指定済証明願

年　　月　　日

　　長崎県知事
　　地方機関の長　　様
願出人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　―　　　　

　下記の土地については、建築基準法第42条第１項第５号の規定に基づく道路の位置の指定を受けていることを証明願います。	

記

指定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
指定番号	第　　　　　　　　号　　　　　　	
関係土地の地名地番
（道路部分）	　	
道路幅員	幅員(１)　　　ｍ　　　当該幅員部分の延長　　　　ｍ	
	幅員(２)　　　ｍ　　　当該幅員部分の延長　　　　ｍ	
道路延長	ｍ	
申請者の氏名		
証明事由
(具体的に記載すること。)	　	

上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日
知事又は地方機関の長　　　　　　　　印